自動車保険のシステム改定

交通事故時の健康保険診療

結論から言えば、交通事故であっても健康保険を適用可能ですが、健康保険団体は自賠責保険や任意保険へ健康保険利用額を請求する(正確には、健康保険団体は加害者側へ健康保険利用額を請求後、加害者側は自賠責保険や任意保険へ同額を請求する)仕組みになっているため、加害者側の過失割合(自賠責保険範囲内は1割〜3割→8割、4割〜9割→10割へ上がる)は健康保険団体から資金が給付されるわけではありません。
一方、被害者側の過失割合(自賠責保険範囲内は1割〜6割→0割、7割〜9割→2割へ下がる)は健康保険団体から7割の資金が給付されます。
要するに、加害者側の過失割合が10割へ上昇する場合、全額を加害者側が出し、加害者側の過失割合が8割へ上昇する場合、80%を加害者側、14%を健康保険団体、6%を被害者側が出す形です。
この様な交通事故において健康保険診療を受ける場合、「第三者行為による傷病届」と言う書類を書く必要があります。
上記の「第三者の行為による傷病届」は市役所・区役所等で発行しており、「第三者行為による傷病届」に警察署が発行する「交通事故証明書」を添えて市役所・区役所へ提出します。
それを忘れて自由治療扱いの診療を受けてしまうと、被害者側が出す診療費が増えますから、注意が必要です。
加害者側の過失割合が10割へ上昇する場合、健康保険であっても自由診療であっても、見かけ上は同じ様に見えますが、受診する医療機関の中には、健康保険対象の診療を自由診療扱いの診療とする場合、1点10円では無く15円〜20円として算出する医療機関が存在しているため、注意する必要があります。
万が一、健康保険対象外の診療を受けなければ回復に支障が生じる様な症例に対し、高度先進医療や自由診療を受ける例であれば、高度先進医療や自由診療の実費を損害賠償金額に算出可能ですが、健康保険対象の診療を自由診療扱いの診療として受けてしまう例であれば、必ずしも医療機関で支払った実費を損害賠償金額に算出可能とは限りません。
1点15円〜20円の診療費を支払う場合であっても、自賠責保険や任意保険等の自動車保険では1点10円相当額の診療費を支払ったとして損害賠償金額を算出するケースが多く、その結果、加害者側の過失割合が10割であっても、必ずしも加害者側へ全額請求可能では無く、中でも、自由診療へ誘導する医療機関に限って、1点15円〜20円として診療費を算出する傾向にあります。

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